医業承継(譲渡)会員登録フォーム

メール会員登録

医業承継(譲渡)会員登録フォーム

サイト掲載希望の有無
必須
※サイトに公開する項目については別途ご相談の上、希望される項目のみ掲載いたします。
お名前
必須
ふりがな
必須
性別
生年月日
必須
生年月日・年
必須

年

生年月日・月
必須

月

生年月日・日
必須

日

年齢
必須

歳

電話番号
必須

※日中ご連絡が取れるご連絡先をご記入ください。

メールアドレス
必須
メールアドレス(再入力)
必須
希望する連絡方法
必須
連絡の取りやすい時間帯
必須
診療所名
必須
施設所在地
必須
〒
診療科目
必須
その他の診療科
開設年
必須

年

現在の状態
必須
開設主体
必須
患者数(1日平均)

入院

患者数(1日平均)・入院

人

外来

患者数(1日平均)・外来

人

在宅

患者数(1日平均)・在宅

人

年間売上高

円

建物形状
必須
建物階数
必須

階建て

建物階級・その他

階部分

土地・建物の面積
延床面積

㎡

駐車スペース

台

施設の特徴
譲渡賃貸の種別
必須
譲渡対象資産
必須
賃貸対象資産
必須
賃貸対象資産(その他の場合)
営業権(譲渡価格)

円

譲渡時期
必須
スタッフ継続の有無
必須
継続有の場合 看護師

人

継続有の場合 事務

人

継続有の場合 その他

人

個人情報の取り扱いについて

ご入力いただいた情報は、当センターの個人情報保護方針に則ってお取り扱いいたします。「個人情報保護方針」と「利用規約」をお読みいただき、同意いただける方は「個人情報保護方針および利用規約を確認し、同意します。」のチェックボタンを押してください。

個人情報保護方針はこちら
利用規約はこちら

個人情報保護方針および利用規約
必須